Con este modulo le hacemos llegar las fichas con que trabajamos sobre la problemática.
También le damos para analizar casos prácticos a fin de evaluar su aprendizaje. Tenga presente que es necesario para trabajar la problemática, hacerlo con un equipo interdisciplinario que tenga conocimientos básicos sobre la materia.
La bibliografía al respecto es extensa y variada y la práctica le dará el conocimiento restante que se adquiere con la experiencia.

EVALUACION DE LA VICTIMA

Derivacion:.................................Nro.....................................
Responsable:.............................Fecha:................................

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido:.....................................................................................
Nro y clase de documento:.....................Fecha de Nacimiento:..................
Edad:..............
Nacionalidad:............Estado Civil............Años de unión:..........Hijos:........
Domicilio:..................Localidad:...............Pcia:...........................................
Teléfono particular:.................Teléfono de emergencia:............................
Celular:.................................................................
Escolaridad:......................Ocupación:....................Vivienda.......................
Observaciones...........................................................................................
...................................................................................................................

ANTECEDENTES DE VIOLENCIA EN FAMILIA DE ORIGEN

Si ....................No.........................
Física.......... emocional......... económica............ sexual.............
Quien la ejercía..................Hacia quien......................
Observaciones...........................................................................................
..................................................................................................................

ANTECEDENTES DE ADICCION EN FAMILIA DE ORIGEN

Si..................... No................... Cual .........................................................
Observaciones...........................................................................................
..................................................................................................................

DATOS DEL COMPAÑERO

Apellido y nombre:.....................................................................................
Nro y clase de documento:.................Fecha de Nacimiento:.....................
Edad:................................
Nacionalidad:............................Estado Civil...............................................
Años de unión:.........................Hijos:.........................................................
Domicilio:....................Localidad:.......................Pcia:.................................
Teléfono particular:.....................Teléfono de emergencia:........................
Celular:....................................................
Escolaridad:....................Ocupación:...................Vivienda.........................
Observaciones...........................................................................................
..................................................................................................................

Tiene alguna adicción? Si............ No............ Cual.............................................................?

HISTORIA CONYUGAL

Como se conocieron ?................................................................................
Indicios de violencia durante el noviazgo: Si............ No.............
Cual ..........................................................................................................
Primer incidente: Antes de 1 año.............. Antes de 5 años............
entre 5 y 15 años.................. Mas de 15 años.................

INDICADORES DE ABUSO EMOSIONAL

Se burla.......... Grita......... Insulta........... Amenaza ...............
Cela............... Atemoriza................. Critica............................
Observaciones...........................................................................................
..................................................................................................................

INDICADORES DE ABUSO FISICO

Pellizca......... Empujo......... Retorció.......... Ato........... Inmovilizó.............. Encerró............ Ataco con objetos .................. Pego en Cabeza............... Cara.......... Brazos......... Vientre........... Espalda............ Piernas.............. Pecho............. Otros.................
Observaciones...........................................................................................
..................................................................................................................

Con que frecuencia la golpea ?..................................................................
Aumento La violencia con el tiempo? Si...................... No..........................
Aumenta la violencia en vacaciones, fines de semana o fiestas?
Si................. No.....................
Como reacciona Usted? Se Paraliza....................... Se Encierra................. Se Defiende...................... Contraataca ...................................................
Llama a alguien.................................. Otros .............................................
Ultimo Episodio..........................................................................................

Hay Testigos? Si ..................No....................
Necesito atención medica alguna vez? Si............. No.........
Donde?.......................................................................................................

INDICADORES DE ABUSO ECONOMICO

Quien maneja el dinero? ...........................................................................
Vendió algo sin su consentimiento? Si.................... No..............................
Le robo? Si................. No..................
Le quita lo que usted gana? Si.................No...................
Le provee dinero necesario? Si................ No...................
Cumple con Los alimentos? Si.................. No...................
Observaciones:..........................................................................................
...................................................................................................................

INDICADORES DE ABUSO SEXUAL

Frecuencia de actividad sexual: Diaria................... Semanal...................... Mensual......................................... No tienen............................................
Calidad del acto sexual: Placentero................. Displacentero................... Indiferente................ Con Violencia.................... Violación........................
Se burla de su sexualidad: Si................................ No...............................
La obliga a actos desagradables: Si.......................... No...........................
La amenaza para tener sexo: Si............................... No............................
La forros a tener relaciones: Si............................... No..............................
Su compañero tiene afición a pornografía Si...................... No...................
la obliga a ver pornografía Si............................... No.................................
Observaciones:..........................................................................................
..................................................................................................................

VIOLENCIA HACIA LOS HIJOS

Fueron deseados? Si....................................... No.....................................
Como la trato durante el embarazo? Bien.......... Regular .........Mal...........
Hubo violencia durante el embarazo? Si........... No........ Cual?..................
Hubo perdida de embarazo? Si............................... No..............................
Como trata a los hijos? Bien................. Regular.............. Mal....................
Ejerce violencia hacia ellos? Si.............. No.............. Cual?........................
Sospecha de abuso sexual? Si................. No.......................
Los Incita en su contra? Si .......................No.......................
Hace diferencia entre los hermanos? Si....................... No........................
La maltrata o desautoriza frente a ellos? Si................ No........................

PROBLEMAS DE SALUD

Tenia problemas de salud antes de conocer a su compañero?
Si.................... No................... Cual?..........................................................
Problemas de salud actuales: Ginecológicos.......... Dermatológicos.......... Cardiacos............. Gástricos........... Neurológicos............ Alérgicos........... Respiratorios............. Renales............. Oncológicos........... Otros.............
Recibe atención medica? Si......... No.......... Donde?...................................
Ha tenido depresiones? Si.......... No..........
Ha tenido intento de suicidios? Si............ No.............
Ha hecho tratamiento terapéuticos? Si...........No........... Cual?..................
Observaciones...........................................................................................
..................................................................................................................

ASPECTOS POLICIALES Y LEGALES

Denuncias policiales.......................Juzgados.............................................
Tribunal de Familia.........................UFI ......................................................

SOSTEN SOCIAL

Que proyectos tiene?................................................................................

Firma y aclaración................................................