En el
tratamiento de la insuficiencia venosa superficial de los miembros inferiores
las técnicas universalmente aceptadas son: escleroterapia, flebectomías
ambulatorias y la ligadura con stripping de las safenas en la insuficiencia
safeno femoral y safeno poplítea.
En la
constante búsqueda de tratamientos menos agresivos para resolver esta patología
se han desarrollado técnicas como las esclerosis ecoguiadas,
electrocauterización monopolar y radiofrecuencia bipolar (6).
Gracias a un mejor conocimiento de
la interacción de la luz con los tejidos y a los avances en el desarrollo de la
tecnología láser, en l998 en España (4-5) se presentó una novedosa técnica que
permite tratar la insuficiencia safena y de sus colaterales en forma endovenosa
con láser.
Comenzamos a aplicar este método en nuestro grupo de trabajo a fines
de ese año en várices no safenas, publicando nuestras primeras experiencias en
abril del 2000 (14).
El objetivo de esta
presentación es comunicar el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial
de los miembros inferiores, de los sistemas safenos interno y/o externo y sus
colaterales mediante fototermoobliteración venosa láser, FOTOV®.
Los
tratamientos se realizaron en el Hospital Militar Central de la Capital Federal
y el Centro de Flebología de la Ciudad de Mendoza. Se trabajó con láser de
diodos de alta potencia de longitud de onda de 810nm, mediante un sistema de
suministro de fibras ópticas flexibles de cuarzo de 400 y 600 micrones, punta
de contacto plana, en modo quirúrgico.
Previo examen clínico y flebológico se realizó ecodoppler venoso, evaluando
suficiencia safeno-femoral y /o safeno-poplítea, de las perforantes y
permeabilidad y suficiencia del sistema venoso profundo de ambos miembros
inferiores.
Los
parámetros de inclusión fueron: insuficiencia ostial de la vena safena
interna y/o externa, insuficiencia del tronco, de las colaterales y de
perforantes. Se excluyeron, pacientes con enfermedad arterial periférica
concomitante, trombosis venosa profunda, enfermedades clínicas asociadas,
embarazadas o en período de lactancia, así como insuficiencia venosa crónica
con trastornos tróficos y úlceras.
El desarrollo
de esta técnica fue aprobado por el Comité de Bioética del Hospital Militar
Central, siendo todos lo pacientes debidamente informados del método, firmaron
el correspondiente consentimiento.
Desde Junio de 2000 a Marzo de 2001,
en los dos centros fueron tratados mediante FOTOV®, 42 miembros inferiores, 40
safenas internas y 7 externas, en un total de 32 pacientes; 21 mujeres y 11
varones. Con edades entre 32 y 75 años.
El
procedimiento se realizó indistintamente con dos tipos de anestesia, bloqueo
peridural o infiltración local para la disección safeno femoral o safeno
poplítea y neuroleptoanestesia como apoyo.
En 37
miembros inferiores, se realizó la disección quirúrgica del cayado de la vena
safena interna y la ligadura con sección de sus colaterales, ligando el cayado
al ras de la vena femoral (Op de Robinson, modificada por nuestro grupo).
En la
safena pre y submaleolar en los casos en que fue posible ( 25) se realizó una
punción con aguja 18G a través de la que se introduce la fibra óptica. En el
resto (12) fue necesario disecar la safena distal, lográndose de esta forma
canalizarla con la fibra elegida. Se hace progresar la misma verificándose el
ascenso por transdermoiluminación del puntero de láser de diodo visible de
635nm.
Es de hacer
notar que en la mayoría fue posible hacerla avanzar sin inconvenientes. Se
visualiza en la safena proximal, seccionada y reparada previamente, el extremo
libre de la fibra emergiendo.
Se comienza a entregar una energía de entre 10 y
14 watts ( de acuerdo al diámetro de la vena ), en forma continua y en modo
contacto retirándola simultánea y lentamente, comprimiendo el trayecto de la
vena y verificando el efecto de fototermocoagulación venosa.
Se trataron siete safenas externas
insuficientes. Con el paciente en decúbito ventral se la disecó proximal y
distalmente para luego introducir la fibra del tobillo al hueco poplíteo
realizando el tratamiento con igual técnica.
En cinco pacientes no se realizó la
disección quirúrgica del cayado de la safena interna, llevando a cabo la técnica
FOTOV ® en dos de ellos bajo visión directa angioscópica y en los tres
restantes bajo control ecoguiado.
Todas la colaterales y perforantes insuficientes se trataron mediante la punción
distal con aguja18G y la canalización a través de ésta con la fibra óptica,
realizándo la
fototermocoagulación de las mismas, con potencias variables de 6 a 10 watts.
El tratamiento endovenoso con láser
de venas varicosas ha sido propuesto realizarlo en forma ecoguiada, o bajo
angioscopía.(4-5-9-10) exclusivamente. De esta forma, según la técnica,
permanecen permeables 2 cm. de la safena proximal, segmento donde
anatómicamente desembocan la mayoría de las colaterales superiores e internas
del cayado, exponiendo a estos pacientes al síndrome del cayado residual.
Nuestra
experiencia, arriba expuesta, la hemos desarrollado con la disección quirúrgica
safeno-femoral o safeno-poplítea, en la mayoría de los pacientes por creer que
es esta la solución radical del reflujo vertical. En los cinco casos descriptos
que no realizamos esta técnica, el reflujo preoperatorio era leve, en pacientes
que rechazaron la cirugía.
A partir de
los 6 meses de postoperatorio, se solicitaron ecodoppler de control,
describiéndose un trayecto fibroso en el trayecto de la vena safena, ausencia de
la misma y en un porcentaje menor se demostró la safena permeable y de paredes
gruesas.
Se realizaron
en el postoperatorio inmediato biopsias de segmentos venosos post-láser,
informándose fibrosis de la pared venosa.
Llevamos un seguimiento de 10 meses
de los primeros tratamientos con esta técnica, remitiendo los síntomas
manifestados en el preoperatorio, en algunos pacientes se palpa un cordón
fibroso en el trayecto de la vena safena en involución y en un escaso número
hiperpigmentación del trayecto tratado.
Consideramos
que esta novedosa técnica presenta como ventajas, la rápida recuperación en el
postoperatorio inmediato, ausencia de hematomas, edema y dolor propios de la
safenectomía y flebectomías,
minimizando los efectos colaterales sobre los linfáticos y los nervios.
Se puede realizar mediante una
internación de breve estadía, utilizando contención
elástica entre 7 y 15 días
de acuerdo al grado de insuficiencia previo. Al séptimo día se retiran los
puntos inguinales, con rápida reinserción laboral. Los trayectos no safenos que
se tratan en forma ambulatoria, bajo anestesia infiltrativa local, permiten la
recuperación inmediata con contención elástica.
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