Definición

La
hernia de disco
se produce cuando un fragmento del núcleo del disco protruye, a
consecuencia de un desgarro o "rotura", por fuera del anillo fibroso
que forma el margen externo del disco (anulus) hacia el interior del canal
medular.

La
causa más frecuente de este desgarro de la capa externa del disco es un proceso
incipiente de degeneración.

De
este modo, comprime las raíces nerviosas y produce un dolor agudo que se
extiende a lo largo de la pierna del lado afectado hasta el pie, la famosa
"ciática". Esto sucede porque el canal vertebral tiene un espacio
limitado, que no puede contener al mismo tiempo y sin trastornos a las raíces
nerviosas y al fragmento de disco desplazado.

La
compresión del nervio y la subsiguiente inflamación puede resultar también en
debilidad de la pierna o el pie, siguiendo un patrón especifico que depende de
cuál nervio es el que se encuentra comprimido.

Entre
90 y 95% de los casos se producen en los niveles L4-L5 (es decir, en el disco
que separa a la cuarta de la quinta vértebra lumbar) y L5-S1 (en el disco que
separa la quinta vértebra lumbar de la primera sacra).

Las
raíces afectadas son la L5 y S1, respectivamente.

Dolor
típico y hallazgos clínicos

Por
lo general, la hernia de disco es precedida por un episodio de dolor en la zona
lumbar (la parte baja de la espalda) o antecedentes de varios episodios
intermitentes de dolores lumbares.

Cuando
el núcleo sobrepasa el anillo y comprime el
nervio, lo habitual es que el dolor
lumbar se transforme en ciática.

Se
trata de un dolor agudo y punzante que se irradia desde la zona lumbar, a lo
largo de la pierna y alcanzando al pie, con patrones característicos que varían
en función del nervio afectado.

La
ubicación del dolor es tan especifico, que a veces posibilita que el medico
identifique, con ese solo dato, el nivel lumbar afectado.

Cuando
está afectada la raíz L5 (hernia a nivel L4-L5) se puede producir debilidad en
la extensión del dedo pulgar del pie y del tobillo (caída del pie).

El
adormecimiento y el dolor pueden llegar hasta la parte superior del pie, y el
dolor irradiarse también hacia las nalgas.

La
afección de la raíz S1 (hernia a nivel L5-S1) se acompaña de pérdida de
reflejos a nivel del tobillo y/o debilidad del tobillo (dificultades, por
ejemplo, para levantar los dedos de los pies).

El
adormecimiento y el dolor se pueden irradiar hacia la planta del pie.

El
dolor es descrito por quienes lo sufren como punzante, parecido a una descarga
eléctrica, que empeora estando parado, sentado o caminando.

Con
frecuencia se alivia al acostarse o usando un asiento con soporte lumbar, o
cualquier otro medio que mantenga la columna lumbar fija.

Lo
común es que el dolor lumbar haya desaparecido o sea mínimo, en comparación
con la ciática, en el momento en que ésta aparece.

El
compromiso del nervio también puede producir debilidad muscular en la pierna
del lado afectado, así como disminución de los reflejos en la rodilla y el
tobillo

Diagnóstico

Las
radiografías comunes de la zona lumbar se emplean para descartar causas poco
comunes de dolor de pierna (tumores, infecciones, fracturas, etc.).

Sin
embargo, el medio diagnóstico fundamental para detectar una hernia de disco es
la Resonancia Magnética (RMN), que muestra tanto el grado de degeneración del
disco en el nivel de la hernia como el estado del resto de los discos lumbares.

Cuando el estudio es de buena calidad, se puede ver también el tamaño del
canal vertebral y la mayoría de los otros elementos de interés para el médico.

El
estudio de los nervios con un electromiograma, se indica para investigar si el
nervio está dañado, si se está curando de un proceso más antiguo, o si hay
otros sitios de compresión nerviosa.

Tratamiento

El
tratamiento inicial de una hernia de disco es por lo general conservador (es
decir, no quirúrgico).

Cuando
es efectivo, la mayoría de los casos se resuelve dentro de las seis semanas.

Lo
primero que se hace es reposo, manteniendo una postura confortable y un nivel de
actividad que no produzca dolor, durante un lapso que puede ir de algunos días
a varias semanas.

Lo
que se pretende con esto es dar tiempo a que mejore la inflamación del nervio.

El
reposo se acompaña generalmente de la administración de antiinflamatorios no
esteroides (es decir, que no son corticoides), conocidos como AINES.

En
casos más severos, puede recurrirse a corticoides orales o a una inyección
epidural de corticoides, que se realiza mediante guía por rayos X para
dirigirla hacia el nivel exacto de la hernia de disco.

La
kinesiología o terapia física es muy útil, siempre que esté dirigida por un
profesional con experiencia, que debe realizar una evaluación profunda y a
conciencia.

La
información resultante, en combinación con el diagnostico médico, permiten
decidir el mejor plan terapéutico para el paciente individual, basado en
modalidades de tratamiento de probada eficacia en pacientes con hernia de disco.

Esto
incluye a la tracción, ultrasonidos, electroestimulación, y otros medios para
relajar los músculos que, como consecuencia de la compresión nerviosa, se
encuentran contracturados y secundariamente inflamados.

El
tratamiento se puede acompañar de analgésicos y relajantes musculares
(miorrelajantes).

Fortalecer
la región lumbar mediante ejercicios realizados diariamente, por un lapso de 30
minutos, ayuda también a recuperar la flexibilidad normal de la zona y la
capacidad de los músculos de resistir la tensión y el esfuerzo.

Si
el tratamiento conservador no es efectivo luego de seis semanas, y el dolor es
severo o la debilidad muscular va en aumento, es necesario recurrir a la cirugía.

Cuando
la hernia es pequeña y el fragmento de disco no está completamente fuera del
anillo, se recurre a una técnica llamada microdiscectomía o microdisquectomía.

Esta operación permite descomprimir la raíz nerviosa y emplea una técnica de
microcirugía (usando un microscopio), mediante la cual solamente se extrae la
parte del disco que está presionando el nervio (5 a 8% de la superficie total
del disco).

Por
lo general no requiere más de un día de internación, y permite volver a las
actividades normales en un lapso de una a tres semanas.

Si
es realizada por un cirujano con experiencia, el porcentaje de éxito es de
alrededor de 95%.

Si
la hernia es muy grande, o hay un fragmento libre (el fragmento de disco está
totalmente fuera del anillo), se
realiza una microlaminotomía con resección del disco.

Esta
cirugía requiere algunos días de internación luego de la cirugía para
permitir la curación de la herida y el inicio de la kinesiología de
rehabilitación postoperatoria.

Por
lo general, el dolor de la ciática desaparece inmediatamente después de la
cirugía, pero pueden sentirse dolor o molestias en la zona de la operación,
que puede extenderse por algunos días o semanas y se controla con analgésicos.

Pronóstico

Primero
las buenas noticias: el 90% de las hernias de disco no requieren cirugía, y los
episodios dolorosos se resuelven por medio conservadores, no quirúrgicos, sin
secuelas a largo plazo.

Luego
de una cirugía exitosa, 80 a 85% de los pacientes tienen una evolución muy
favorable, y vuelven a hacer una vida completamente normal a las seis semanas de
operados.

En
el peor de los casos, pueden quedar pequeñas zonas "adormecidas" en
la pierna afectada que no afectan la funcionalidad de la misma o, en casos
infrecuentes, sufrir en el futuro episodios de ciática de menor intensidad y
duración.

Lamentablemente,
quien tuvo una vez hernia de disco, tiene un mayor riesgo estadístico de sufrir
otra.

La
tasa de recurrencias de hernias de disco en el mismo lugar es de 5% (es decir,
la repetición del cuadro en el mismo lugar se da en el 5% de los pacientes), y
un poco menor en otros niveles de la columna lumbar.

Los
factores que contribuyen a la recurrencia son el peso, la condición física y
los hábitos laborales y de conducta, todos ellos presentes antes de la operación.

Se
debe "proteger" la zona lumbar durante al menos 9 a 12 meses luego de
la cirugía, evitando sobre todo el levantar pesos excesivos, en especial si al
mismo tiempo se realizan movimiento de torsión de la columna.

Por
otro lado, alrededor de 5% de los pacientes operados continua teniendo síntomas
severos o que interfieren con su vida cotidiana luego de la operación.

Esta
situación no es el resultado de la cirugía (cuando fue correctamente
realizada), sino que deriva de una serie de condiciones que todavía no se
conocen muy bien.