Introduccion a los antidepresivos:

·        antidepresivos tricíclicos

·        antidepresivos tetracíclicos

·        inhibidores de la mono-aminoxidasa (IMAO), incluyendo a los antidepresivos RIMA (moclobemida), de acción selectiva y reversible sobre la monoaminoxidasa A.

·        inhibidores de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos de "nueva generación": fluvoxamina, trazodona, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, etc.

·        sales de litio, sobre todo en las depresiones de los trastornos bipolares (psicosis maníaco-depresiva).

La pauta de medicación aconsejable consiste en iniciar el tratamiento con una dosis baja (por ejemplo, 50-75 mg/día para fármacos tipo imipramina, amitriptilina o maprotilina), aumentándola rápidamente hasta alcanzar la dosis máxima (150-200 mg/día) durante la segunda semana de tratamiento.

Esta dosis máxima se mantiene 4 ó 6 semanas, incluso si se ha conseguido una mejoría clínica notable con anterioridad.

Luego se reduce paulatinamente la dosis entre la sexta y la duodécima semanas de tratamiento, pudiéndose interrumpir éste o continuarlo, según el caso, en función de grado de remisión, persistencia de motivaciones, etc. A menudo es necesario proseguir el tratamiento, con dosis decrecientes, hasta los 6 meses.

La mejoría suele ser evidente en el curso de la tercera semana y alcanza su grado más efectivo entre la cuarta y la quinta semanas.

Otras terapéuticas empleadas son:

·        las curas de privación de sueño.

·        terapéutica electroconvulsionante, que sigue manteniendo sus indicaciones en el campo de ciertas depresiones psicóticas o con graves ideas de suicidio. Sin embargo, su uso ha quedado muy restringido en los últimos años, gracias a la acción cada vez más específica de los psicofármacos citados.

ANTIDEPRESIVOS:

* IMAO = Inhibidores de la Mono-Amino-Oxidasa

ANTIDEPRESIVOS

Se acepta en general que la depresión está relacionada con la reducción de la trasmisión del impulso nervioso en zonas específicas del SNC, reducción motivada por un déficit de neurotransmisores en la sinapsis.

Pero, sin abandonar esta hipótesis fundamental, se ha discutido e investigado mucho si el neurotransmisor deficitario es la serotonina o la noradrenalina. Hasta el momento no hay una teoría coherente que relacione cuadros clínicos específicos de depresión con un tipo determinado de mediador químico del impulso nervioso.

El desarrollo de medicamentos específicos para un tipo de neurotransmisor (ejemplo: los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina) no han clarificado el problema ya que, como veremos más adelante, no hay diferencia significativa en los resultados respecto a los antidepresivos no específicos o a los que actúan preferentemente sobre otro tipo de neurotrasmisor.

Es probable que la depresión sea una manifestación común de distintas alteraciones neurobioquímicas donde subyace un déficit de uno u otro neurotrasmisor, de una combinación de ellos, y muy posiblemente de otros factores no identificados.

  TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS

Todos los antidepresivos actúan aumentando la concentración de aminas neurotrasmisoras en la sinapsis.

Una vez producido el impulso nervioso, el 95% de aminas liberadas son vueltas a recaptar por la neurona presináptica en preparación del siguiente impulso. El 5% no recaptado es destruido por el enzima mono-amino-oxidasa (MAO). Las pérdidas de neurotrasmisores son repuestas a partir de precursores metabólicos.

Hay por consiguiente tres posibilidades de aumentar la concentración sináptica de mediadores de la trasmisión:

1.- Inhibir su recaptación por la neurona presináptica.

Este es el mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos y afines, que son el tratamiento de elección en la actualidad.

2.- Impedir su destrucción por la MAO.

Los inhibidores de la mono-amina-oxidasa (MAO) se usan sobre todo en casos resistentes a los medicamentos anteriores y en las denominadas depresiones atípicas.

3.- Administrar precursores de aminas neurotrasmisoras.

Estos precursores deben ser capaces de atravesar la barrera hematorraquídea. Sólo se ha conseguido eficacia antidepresiva con precursores de serotonina. Se ha usado el L-triptófano y en España está disponible el 5-hidroxitriptofano.

El papel de los precursores de serotonina en el tratamiento de la depresión no está bien establecido. Se suelen considerar como fármacos a ensayar en cuadros refractarios, usualmente combinados con la medicación convencional.

N06A1A. Antidepresivos tricíclicos y afines

N06A3A. Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina

Los medicamentos de este grupo se suelen subdividir en tricíclicos, heterocíclicos e inhibidores específicos de la recaptación de serotonina .

Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos clásicos del grupo. Se denominan así porque la molécula está formada por tres anillos carbonados.

Posteriormente fueron apareciendo medicamentos a los que no es aplicable tal calificativo porque están constituidos por cuatro ciclos, dos, uno, o bien carecen de estructura cíclica. Se suelen denominar, con notoria impropiedad química, heterocíclicos o antidepresivos de segunda generación . Incluiremos aquí, a efectos de discusión, el alprazolam (ver grupo N05B1B), una benzodiazepina con efectos antidepresivos equivalentes a los de los fármacos clasificados propiamente como tales.

Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son un grupo disgregado del anterior, que ha adquirido entidad propia por tener propiedades farmacológicas uniformes y por la aceptación entre los prescriptores.

La clasificación es bastante artificial, y no sólo por el hecho de mezclar criterios de estructura química y de acción farmacológica. El grupo es más homogéneo de lo que la subdivisión anterior pudiera dar a entender. Todos los medicamentos actúan por inhibición de la recaptación de neurotrasmisores. Bloquean la recaptación de noradrenalina, serotonina o más raramente dopamina. La inhibición puede ser general o selectiva hacia un determinado tipo de neurotrasmisor.

Las diferencias en selectividad hacia los trasmisores no se traducen en diferencias de eficacia terapéutica. Todos los fármacos del grupo tienen aproximadamente la misma eficacia y el mismo tiempo de latencia antes de manifestarse la acción. Hay enfermos que responden mejor a unos que a otros, pero hasta el momento no se han podido correlacionar subtipos de depresión con tratamientos específicos. La metodología de tratamiento es ensayar sucesivamente medicamentos hasta obtener resultados satisfactorios.

En cambio hay diferencias en el perfil de efectos secundarios, y este es el principal criterio de selección. Es importante tener en cuenta que sólo una parte de los efectos indeseables de los antidepresivos tricíclicos están relacionados con la inhibición de la recaptación de neurotrasmisores. Hay también efectos que se deben al bloqueo de receptores de otros tipos de mediadores bioquímicos (acetilcolina, histamina, etc.), y estos efectos son perfectamente separables de la acción farmacológica principal. En el cuadro I se desarrolla este concepto.