Con cualquiera de los medicamentos citados, hay que esperar entre un 9% y un 40% de respuesta inadecuada. Antes de dictaminar un fracaso terapéutico es importante repasar las causas corregibles de respuesta insatisfactoria, especialmente:

1) Tiempo desde comienzo del tratamiento . Casi todos los antidepresivos tardan de 2 a 3 semanas en hacer efecto.

2) Cumplimiento de las instrucciones sobre medicación por parte del enfermo o sus familiares. Si no toma el medicamento por razones psicológicas, culturales, etc., será poco útil cambiar. Si las razones de no cumplimiento son los efectos secundarios, el cambio de medicamento puede solucionar el problema.

3) Dosificación adecuada . Existe una gran variabilidad en la respuesta a cada antidepresivo. Los niveles sanguíneos a una dosis determinada pueden variar hasta por un factor de 30. Parece claro que los niveles sanguíneos se correlacionan con el efecto, pero no se han podido aún establecer reglas aplicables a la práctica clínica corriente. En general debe recurrirse al ajuste individual tomando como criterios limitativos la aparición de la respuesta o de efectos secundarios intolerables. Las dosis deben elevarse escalonadamente, esperando una o dos semanas antes de evaluar el efecto de cada nivel de dosificación.

4) El diagnóstico es correcto . Hay subtipos de depresión que responden mal a los antidepresivos tricíclicos y requieren otra medicación. Tal es el caso de la depresión atípica (es mejor usar IMAO) o las depresiones psicóticas (usar una combinación antidepresivo/antipsicótico, o ensayar la amoxapina).

Una vez establecido que la medicación es ineficaz, hay que ensayar un tratamiento alternativo. No parece existir ningún criterio específico sobre este aspecto. Hay quien recomienda pasar a un antidepresivo heterocíclico si se estaba usando un tricíclico, y viceversa, pero dada la variabilidad de propiedades dentro de ambos grupos, posiblemente sea igual de eficaz seguir el criterio de menor incidencia de efectos adversos.

Si se estima que existe una falta general de respuesta a este grupo terapéutico pueden ensayarse IMAO o 5-hidroxitriptofano. Un medicamento potencialmente útil en casos refractarios es la carbamazepina (ver grupo N03A1A).

Otra alternativa son los tratamientos combinados. No se aconseja asociar dos tricíclicos (o tricíclico + heterocíclico) en caso de falta de respuesta a uno solo. Añadir un IMAO a un tratamiento con tricíclicos (procurar no invertir el orden) estuvo en tiempos contraindicado, pero hoy se acepta que es una combinación manejable y que puede resolver cuadros resistentes a terapia monofármaco. Es un tratamiento que debería reservarse a unidades especializadas, por el potencial de interacciones.

Existe bastante evidencia de que la adición de litio (manteniendo niveles plasmáticos de 0,5-0,8 mmol/l) puede mejorar en unas tres semanas al 50-60% de los pacientes que no responden a antidepresivos tricíclicos y afines. Otra posibilidad algo más controvertida es añadir al tricíclico una dosis diaria de 20-40 mcg de liotironina (ver grupo H03A1A). También se usa a veces la buspirona (ver grupo N05B1C).

TRATAMIENTOS DE MANTENIMIENTO Y PROFILACTICOS

Una vez resuelto el episodio agudo, el tratamiento se mantiene durante seis meses (algunas veces se prolonga hasta un año). Se suele recomendar usar la misma dosis que resolvió la fase aguda, pero muchos clínicos la reducen. Transcurrido el período de mantenimiento, el tratamiento se suspende reduciendo la dosis progresivamente en una semana.

En casos recurrentes, debe considerarse un régimen profiláctico. Hay todavía muchas incertidumbres en la profilaxis de la depresión. No se sabe si unos medicamentos son más eficaces que otros, la dosis óptima o la duración adecuada. Por el momento son aplicables las siguientes reglas:

Son candidatos a profilaxis los pacientes que hayan tenido más de un episodio de depresión severa, o que hayan sufrido varios episodios depresivos en los últimos cinco años.

Usar preferentemente un medicamento que haya mostrado ser eficaz y bien tolerado en el paciente. La dosis debería ser la más próxima posible a la terapéutica que no produzca efectos secundarios molestos.

Por los datos actuales, un régimen profiláctico correcto no pierde eficacia durante dos años o más de tratamiento continuado.

TABLA III. ALGUNAS RECOMENDACIONES PARTICULARES
DE USO DE ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS