La supresión radical del tratamiento con fármacos antidepresivos puede conducir a la aparición de una serie de efectos adversos potencialmente graves. Este fenómeno, que ya tiene importantes implicaciones en el tratamiento de la depresión, se ve realzado por el hecho de la creciente prescripción de antidepresivos para cuadros no depresivos (trastornos obsesivo-compulsivos, crisis de angustia - ataques de pánico-, etc).

La incidencia de este tipo de efectos varía notablemente, aunque son más comunes e intensos tras períodos prolongados de tratamiento. Como ejemplo de esto, un estudio doblemente ciego ha encontrado que dos semanas después de suspender un tratamiento de 12 semanas con paroxetina, se produjeros eventos adversos (mayoritariamente leves o moderados) en el 35% de los pacientes, frente a un 14% en los controles.

Las reacciones de supresión no están relacionadas con un simple caso de recurrencia del cuadro depresivo, ya que comienzan habitualmente de forma brusca al cabo de pocos días tras la suspensión del tratamiento (o tras un cambio de dosificación), resolviéndose también en poco tiempo (entre un día y tres semanas). Por el contrario, la recaída en la depresión raramente se produce durante la primera semana tras el abandono del tratamiento, tendiendo a desarrollarse de forma gradual y a hacerse crónica.

Los síntomas de supresión varían notablemente según el tipo de antidepresivo utilizado. Sin embargo, existe una pléyade de síntomas comunes para todos los antidepresivos. Entre ellos pueden citarse alteraciones gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal, diarrea), alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), distrés somático general (sudación, letargo, cefalea), así como alteraciones afectivas (bajo estado de ánimo, ansiedad, irritabilidad).

Con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) los síntomas más comunes es el vértigo y la fotofobia, así como diversas formas de parestesia (a veces experimentadas como sensación de descarga eléctrica).

Aunque estos síntomas pueden solaparse con manifestaciones de ansiedad y depresión, la mayoría de los síntomas de supresión son claramente diferenciables, entre otros motivos porque desaparecen rápidamente (un día) tras la reinstauración del tratamiento. Por el contrario, las recaídas depresivas responden más lentamente.

Aunque pudiera parecerlo, los síntomas de supresión brusca del tratamiento no implican la existencia de dependencia farmacológica, ya que esta última se caracteriza por la presencia de tolerancia, incapacidad para controlar el uso del medicamento y otras manifestaciones farmacológicas y psicológicas específicas que no se producen en los cuadros de supresión.

Las reacciones de supresión brusca de antidepresivos son importantes porque en algunos casos pueden conducir a cuadros severos que incluso puden cronificarse. Pero sobre todo, son importantes porque frecuentemente no son adecuadamente diagnosticadas y conducen a tratamientos inadecuados e incluso abiertamente contraproducentes.

La norma más común para suspender un tratamiento antidepresivo que haya durado más de ocho semanas consiste en  ir reduciendo la dosis a lo largo de un período no inferior a un mes. En cualquier caso, es especialmente importante informar a los pacientes acerca de esta cuestión.

Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)

Los IMAO se introdujeron en terapéutica al mismo tiempo que los antidepresivos tricíclicos clásicos, pero el potencial de interacciones con otros medicamentos y con alimentos ricos en tiramina los ha relegado al papel de medicamentos que se usan en los casos en que los antidepresivos tricíclicos y afines no estén indicados o no sean eficaces.

La eficacia general de los IMAO es comparable a la de los antidepresivos tricíclicos, pero hay subgrupos de pacientes que suelen responder mejor a ellos, como son la llamada "depresión atípica" o la acompañada de ansiedad intensa o fobias.

La mono-amino-oxidasa es un enzima ampliamente distribuida en el organismo. En la actualidad se acepta que hay al menos dos variantes (isoenzimas) de la MAO que se designan como MAO-A y MAO-B. Se diferencian en la distribución en el organismo y en el sustrato que catalizan (la MAO-A es selectiva hacia la noradrenalina y la serotonina, entre otros) pero las diferencias son muy relativas. La mayoría de los órganos tienen mezcla de las dos isoenzimas (en proporciones diferentes) y las dos pueden catalizar el metabolismo de las mismas aminas biógenas (unas quince): la selectividad se pierde al aumentar la concentración del sustrato.

Los IMAO tradicionales son inhibidores inespecíficos e irreversibles de la MAO, que mantienen el efecto hasta que vuelve a generarse el enzima (unas dos semanas). Más recientemente se han desarrollado inhibidores selectivos y reversibles, de forma que ahora nos encontramos en el mercado con los siguientes tipos de medicamentos:

·         No selectivos e irreversibles (IMAOS clásicos) : Tranilcipromina

·         Inhibidores reversibles de MAO-A : Moclobemida

·         Inhibidores irreversibles de la MAO-B : Selegilina

El único IMAO clásico que permanece en el mercado es la tranilcipromina. No es precisamente el más deseable: tiene un incidencia bastante alta de crisis hipertensivas y una acción estimulante de tipo anfetamínico que puede inducir al abuso.

La moclobemida es un inhibidor específico y reversible de la MAO-A. Por consideraciones teóricas y experimentales, el hecho de ser reversible (no la especificidad) hace que sean menos probables las reacciones adversas por interferencia con alimentos y medicamentos, pero de momento no se puede asegurar que esté libre de ellas. La moclobemida es un fármaco poco experimentado y su papel en terapéutica no está definido aún. La eficacia parece semejante a la de los demás antidepresivos.

Los inhibidores selectivos de la MAO-B tienen acción antidepresiva muy débil. La selegilina se usa sobre todo en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (ver grupo N04A).

Medicamentos

Levodopa, 5-hidroxitriptofano, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas y anorexígenos tipo anfetamínico, cafeína en grandes dosis. Simpaticomiméticos (efedrina, fenilefrina, etc.: cuidado con los medicamentos sin receta para afecciones respiratorias).

Alimentos :

Quesos fermentados, incluyendo los suizos (Gruyere, Emmenthal), Brie, Camembert, etc.

Salazones, embutidos curados, extractos y concentrados de carne, pasas e higos secos, habas, chocolate, cerveza, vinos aromáticos (especialmente jerez) y vinos tintos. Gran cantidad de cafe o té.

La interacción puede producirse hasta dos semanas después de haber suspendido el tratamiento.

  Medicamentos contra depresiones bipolares

El medicamento de elección contra la enfermedad maníaco-depresiva es el litio, usualmente en forma de carbonato. El mecanismo de acción es desconocido, pero es capaz de mejorar tanto la fase maníaca como la depresiva.

La eficacia en manía es del orden del 70-80%, comenzando el efecto a la una o dos semanas del inicio del tratamiento. La sintomatología relacionada con el humor es la que mejor responde, la agitación y la hiperactividad se tratan mejor con neurolépticos.

En la fase depresiva de la depresión bipolar, la acción es semejante a la de los antidepresivos clásicos, tanto en índice de eficacia como en tiempo de comienzo de acción (dos a cuatro semanas). Sin embargo en depresión unipolar la eficacia del litio es inferior a la de los antidepresivos. Sólo se utiliza como terapia aditiva en caso de fracaso del tratamiento principal (ver el apartado Tratamientos alternativos en el grupo N06A1A).

La terapia de mantenimiento con litio permite la estabilización del humor de los pacientes, pero los síntomas revierten con rapidez al suspender el tratamiento. Las posibles pérdidas de control se resuelven añadiendo un neuroléptico o benzodiazepina en episodios de manía o un antidepresivo en las fases depresivas, sin suspender la medicación de base.

El principal inconveniente del litio es que el margen terapéutico es muy estrecho. Tiene una importante panoplia de efectos adversos que dependen de los niveles plasmáticos del ión. La dosificación se establece controlando niveles plasmáticos y hay que estar siempre alerta ante posibles interacciones medicamentosas que puedan modificar los parámetros farmacocinéticos (diuréticos, antiinflamatorios, etc.). Es prudente reservar el tratamiento a unidades especializadas.

Las alternativas al litio son poco satisfactorias. La carbamazepina (ver grupo N03A1A) tiene acción estabilizante del humor, pero parece perderla en tratamientos continuados. El valproato sódico puede ser efectivo en episodios agudos de manía.